DATA INDUK
PEGAWAI / GURU,
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
No Urut : …………
|
IDENTITAS
PRIBADI
Nama :
Jenis
Kelamin :
Tempat,
Tanggal lahir :
Status
Kepegawaian :
NIP /
NBM / NUPTK :
Agama :
Status
Perkawinan : Kawin / Belum Kawin /
Duda / Janda *)
Suami
/ Istri :
|
No
|
Nama
Suami / Istri
|
Tanggal
lahir
|
Tanggal
Perkawinan
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
Anak :
|
No
|
Nama
Anak
|
a.k
a.t
a.a
|
Tempat
dan Tanggal lahir
|
Nama
ibu / ayah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KETERANGAN
TEMPAT TINGGAL
Alamat
Rumah :
Status
rumah :
Nomor
Telepon :
Jarak
ke Kantor :
KETERANGAN
JASMANI
Berat
badan :
Tinggi
Badan :
Golongan
Darah :
Penyakit
berat pernah diderita :
RIWAYAT PENDIDIKAN
FORMAL
|
No
|
Jenjang
Pendidikan
|
Fakultas
/ Jurusan
|
Tamat
Tahun
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
KURSUS, PELATIHAN,
PENATARAN. TRAINING
|
No
|
Jenis
dan Tempat
|
Lamanya
|
Tingkat
|
Ket.
|
||
|
Tahun
|
Bulan
|
Hari
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RIWAYAT PEKERJAAN
|
No
|
Jenis
Pekerjaan
|
Tahun
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MATA PELAJARAN
YANG PERNAH DIAJARKAN
|
No
|
Mata
Pelajaran
|
Jenis
Sekolah
|
Kelas
|
Tahun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KEGIATAN
ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
|
No
|
Nama Organisasi
|
Jabatan
|
Tahun
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini :
Meningggalkan sekolah
ini :
Alasan Meninggalkan
**) : a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.
______________,
________________
Tanda
Tangan
*) : Coret yang tidak perlu (
______________________ )
**) : Pilih salah satu
